BOZZA Protocollo Prescrittivo ORDINE – ASP – FIMMG

Si porta a conoscenza di tutti gli iscritti la bozza del Protocollo Prescrittivo per la successiva deliberazione da parte della Direzione Generale dell’ASP.

Pertanto entro una settimana dalla data odierna saranno recepiti e vagliati eventuali consigli e proposte di modifica o integrazione da parte degli interessati.

Cordiali saluti

Il Presidente                                               Il Segretario FIMMG Vibo Valentia

Dr. Antonino Maglia                                 Dr. Nazzareno Brissa

PROTOCOLLO PER LA REGOLAMENTAZIONE DEI RAPPORTI TRA MEDICI DI MEDICINA GENERALE, PEDIATRI DI LIBERA SCELTA , MEDICI OSPEDALIERI,  SPECIALISTI  CONVENZIONATI CON IL SSN E DELLE STRUTTURE DI RICOVERO ACCREDITATE.

                        Premessa

            La Continuità di cura tra Ospedale e Territorio permette una maggiore qualità ed efficacia del percorso diagnostico- terapeutico- assistenziale , una razionalizzazione nell’ utilizzo delle risorse,  un miglioramento nelle  successive indicazioni operative, coerenti con la normativa vigente; sono concordate tra le parti ed hanno la finalità di eliminare le difformità di comportamento, i margini di discrezionalità e di interpretazione delle richieste, di rappresentare un punto di riferimento nei rapporti tra i medici prescrittori. L’obiettivo prioritario di questo protocollo è quello di offrire il massimo servizio possibile all’utenza , nell’intesa di una plurale assunzione di responsabilità e non già delega o ancor peggio di scollamento di responsabilità individuali.    

            NORME GENERALI

La effettuazione di qualsiasi prestazione terapeutica  è subordinata a prescrizione medica, sia del medico di medicina generale sia dello specialista, effettuata su ricettario del SSN o su ricettario personale. Ciascun prescrittore deve essere identificabile: il medico di medicina generale/PLS deve apporre il proprio codice regionale; lo specialista dipendente o convenzionato con il SSN o il medico libero professionista  deve apporre il numero di iscrizione all’Ordine dei Medici di appartenenza.  

Le indicazioni terapeutiche del medico specialista (ospedaliero , dipendete, convenzionato)  a seguito di visita specialistica ambulatoriale, devono essere prescritte:

• ·        con le modalità del SSN (ricetta dematerialzzata o rossa);
• ·        seguire le indicazioni dei percorsi diagnostico-terapeutici;
• ·        rispettare le limitazioni prescrittive (note AIFA);
• ·        promuovere se possibile l’utilizzo del farmaco generico;
• ·        compilazione del  Piano Terapeutico come previsto dalla normativa vigente.

 Al di fuori delle situazioni in cui, lo specialista dipendente  o convenzionato della struttura pubblica e|o  convenzionata  prescrive direttamente su ricettario SSN, qualsiasi indicazione clinica, diagnostica o terapeutica  che viene  indirizzata al medico curante, rappresenta un consiglio diagnostico, clinico o  terapeutico;   pertanto è necessario precisare che non possono essere consegnati ai pazienti moduli prestampati contenenti elenchi di farmaci o prestazioni di laboratorio o strumentali  da eseguire; altresi non possono essere comunicati ai pazienti inviti o appuntamenti per visite o per prestazioni specialistiche da far prescrivere al medico di medicina generale su ricettario SSN” .

Resta inteso che ogni richiesta di prima visita specialistica dovrà essere corredata da un anamnesi dettagliata dagli esami di primo livello già effettuati dal MMG in ottemperanza al deontologico rispetto delle diversitàà , ma non differenze professionali e soprattutto dal sacrale rispetto nei confronti  del paziente, non potendosi considerare quest’ultimo elemento demandabile. Lo specialista non potrà essere sostitutivo di un percorso plurale condiviso e pertanto si a limiterà in caso di richiesta e non motivata al primo livello della prestazione cosi come il MMG.

Per quanto attiene alla gestione delle malattie croniche che richiedono la prescrizione di esami periodici gli stessi saranno prescritti dal MMG nel contesto di un rapporto collaborativo fra le due figure professionali.

I consigli diagnostico-terapeutici debbono essere formulati dal medico prescrittore su modulistica intestata della struttura di appartenenza, firmati in modo completo e leggibile, e indirizzati al medico di medicina generale per il tramite del paziente; lo specialista di struttura pubblica prescrive direttamente su ricettario SSN la prestazione/prestazioni specialistica ritenuta necessaria al completamento diagnostico; lo specialista di struttura privata accreditata (identificato con numero iscrizione all’albo dei medici), salvo le prestazioni oggetto di sperimentazione delle fasce di priorità, rinvia al medico di medicina generale la prescrizione di accertamenti specialistici.

            Appropriatezza prescrittiva.

Secondo l’OMS un trattamento è appropriato se il beneficio atteso è superiore ai possibili effetti negativi previsti con un margine sufficiente a giustificarne la scelta:

                         Clinica o specifica (diagnostica, terapeutica)-

                        Organizzativa o generica.

            Elementi costitutivi:

 Posologia corretta-Durata corretta-Rapporto rischio/beneficio favorevole. Costo minore a parità di efficacia.

Riferimenti normativi:

                         Art. 13 Codice Deontologico:

            Prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.

             La prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione è una diretta, specifica, esclusiva e non delegabile competenza del medico, impegna la sua autonomia e responsabilità e deve far seguito a una diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico. La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza. Il medico tiene conto delle linee guida diagnostico-terapeutiche accreditate da fonti autorevoli e indipendenti quali raccomandazioni e ne valuta l’applicabilità al caso specifico. L’adozione di protocolli diagnostico-terapeutici o di percorsi clinico- assistenziali impegna la diretta responsabilità del medico nella verifica della tollerabilità e dell’efficacia sui soggetti coinvolti. Il medico è tenuto a un’adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci prescritti, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e reazioni individuali prevedibili e delle modalità di impiego appropriato, efficace e sicuro dei mezzi diagnostico-terapeutici. Il medico segnala tempestivamente all’Autorità competente le reazioni avverse o sospette da farmaci e gli eventi sfavorevoli o sospetti derivanti dall’utilizzo di presidi biomedicali….Il medico non acconsente alla richiesta di una prescrizione da parte dell’assistito al solo scopo di compiacerlo.

                        Legge 8/8/96,n.425.

Nell’applicazione delle norme di cui all’art. 1, comma 4, del decreto legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito con modificazioni nella legge 8 agosto 1996, n. 425, il quale ha stabilito tra l’altro per le prescrizioni farmaceutiche l’obbligo da parte di tutti i medici del rispetto delle condizioni e limitazioni previste dai provvedimenti della AIFA, la segnalazione di eventuali infrazioni all’Ordine professionale di iscrizione e al Ministero della sanità, nonché l’obbligo per il medico di rimborsare il farmaco indebitamente prescritto, si applicano le procedure e i principi di cui ai successivi commi.

                        DL 229|99

Comma 1: “I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Nazionale, pubbliche o accreditate, quando prescrivono o consigliano medicinali o accertamenti diagnostici a pazienti all’atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale”

 Comma 2: “In ogni caso, si applicano anche ai sanitari di cui al comma 1 il divieto di impiego del ricettario del SSN per la prescrizione di farmaci non rimborsabili dal Servizio, nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere, a carico del Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dalla CUF, e si prevedono conseguenze in caso di infrazione”

Comma 3: “Le attività delle Unità Sanitarie Locali previste dall’articolo32, comma 9, della Legge 27/12/1997, n. 449 (leggasi uso corretto ed efficace delle risorse), sono svolte anche nei confronti dei sanitari di cui al comma 1.

            ACN Medici Di Medicina Generale : art.27

            DGR n 377/2010

            DPGR-CA  n,17|2010

            DPGR-CAN 35|2012

            DPGR-CA N 47 DEL 10 APERILE 2014

            DPGR-CA N.37 DEL 21 MARZO 2014

            DCA ,66 DEL 25|06|2015

            NOTE AIFA

            DGR n.93 del 2007

                        DCR n.93 del 2007:

-Obbligare le Aziende Sanitarie e ospedaliere alla distribuzione diretta dei farmaci del I Ciclo di Terapia da un minimo di 10 ad un massimo di 30 giorni immediatamente successivi alla dimissione del ricovero ospedaliero (ordinario, DH, DS) o alla visita specialistica ambulatoriale (prima visita e/o visite successive)(DCA 66/2015 e 93/2016).

Durante il ricovero è compito della U.O. di degenza fornire i farmaci necessari; non è consentito al medico di medicina generale prescrivere farmaci a favore di un proprio assistito ricoverato.Le indicazioni terapeutiche del medico specialista (ospedaliero , dipendete, convenzionato)  a seguito di visita specialistica ambulatoriale, devono essere prescritte con le modalità del SSN (ricetta dematerialzzata o rossa), attenersi alle indicazioni dei Decreti regionali in materia di appropriatezza prescrittiva ed aderenza (DPGR 37/2014 e 47/2014 e DCA 66/2015), seguire le indicazioni dei percorsi diagnostico-terapeutici,

rispettare le limitazioni prescrittive (note AIFA), promuovere se possibile l’utilizzo del farmaco generico, e ove richiesto, il medico specialista dovrà compilare il piano terapeutico come previsto dalla normativa vigente.

                                    Modalità prescrittiva Medici  Prescrittori :

                         Clinica. Diagnostica Strumentale. Riabilitativa. Protesica.

La richiesta delle visite specialistiche e\o diagnostiche deve essere sempre completa di diagnosi o sospetto diagnostico.

In caso di ricovero ospedaliero  indifferibile  il MMGG invierà il paziente  con una sintretica e motivata relazione clinica; se ricovero programmato  al paziente verrà consegnata  la scheda sanitaria di accesso per come previsto dalla normativa vigente.

 Nella formulazione della prescrizione di visita specialistica il medico di MMGG  deve indicare se trattasi di I visita o visita di controllo.

Primo accesso (prima visita o primo esame) è l’accesso in cui il problema attuale del paziente viene affrontato per la prima volta e per il quale viene formulato un preciso quesito diagnostico; possono anche essere considerati primi accessi quelli effettuati da pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino una fase di riacutizzazione o l’insorgenza di un nuovo problema, non necessariamente correlato con la patologia cronica, tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva e/o una revisione sostanziale della terapia.

Visita successive visite o accertamenti diagnostici strumentali successivi ad un inquadramento diagnostico già concluso che ha definito il caso ed eventualmente già impostato una prima terapia; si tratta di prestazioni finalizzate ad esempio a: seguire nel tempo l’evoluzione di patologie croniche, valutare a distanza l’eventuale insorgenza di complicanze, verificare la stabilizzazione della patologia o il mantenimento del buon esito dell’intervento, indipendentemente dal tempo trascorso rispetto al primo accesso; le prestazioni successive al primo accesso e programmate dallo specialista che ha già preso in carico il paziente ; tutte le prestazioni prescritte con l’indicazione del codice di esenzione per patologia sulla ricetta.

Le prestazioni di controllo possono essere programmate e di conseguenza erogate in un maggiore arco di tempo, di norma entro 180 giorni dalla prima visita  e comunque nei tempi eventualmente indicati sulla prescrizione.

Il MMGG dovrà prestare attenzione ed indicare la classe di priorità, barrando la casella corrispondente sulla ricetta rossa.      U-B-D-P

Lo specialista della struttura pubblica a cui il paziente è stato indirizzato dal medico di medicina generale, dovrà prescrivere direttamente su ricettario del SSN tutti gli esami e gli accertamenti finalizzati all’inquadramento diagnostico. Di norma, con il consenso dell’ interessato, la prestazione viene contestualmente prenotata presso la stessa struttura,se le prestazioni stesse sono da erogare entro 180 giorni dalla effettuazione della visita; per controlli da programmare oltre questo termine è comunque opportuno che il paziente venga rivalutato dal medico di medicina generale.

Lo specialista che ha effettuato una consulenza al medico di medicina generale per un inquadramento diagnostico o terapeutico, dovrà riaffidare alle cure del medico di medicina generale il paziente (ad esempio il paziente iperteso o diabetico in discreto compenso) senza fissare direttamente ulteriori controlli presso l’ambulatorio specialistico; sarà il medico di medicina generale a prescrivere ulteriori visite specialistiche anche in osservanza degli eventuali protocolli specifici condivisi..

Nella compilazione delle prescrizioni il medico prescrittore deve utilizzare le diciture previste dal vigente nomenclatore tariffario e, se lo ritiene, può indicare anche lo specifico codice di riferimento; ove non si utilizzino strumenti informatici, la prescrizione deve essere redatta in modo chiaro e leggibile.

 Non sono consentiti accorpamenti di esami sotto diciture di tipo convenzionale, fatto salvi accordi formalizzati in protocolli o modalità organizzative recepite nei contratti, in quanto tale procedura può determinare dubbi interpretativi o favorire l’esecuzione di esami in modo discrezionale.

 Nel caso in cui un indagine diagnostica si  articola in più passaggi correlati al quadro clinico riscontrato (per es. biopsia in esame endoscopico, antibiogramma successivo ad esame colturale, ect.) il medico di medicina generale deve di norma richiedere il 1 o livello di indagine: i successivi accertamenti da eseguirsi in continuità devono essere richiesti direttamente dallo specialista della struttura pubblica; quest’ultimo infatti può integrare o sostituire la prescrizione, motivando tale decisione, e redigere una nuova richiesta da tenere allegata alla precedente, modificata o sostituita.

 Il medico di medicina generale o PLS è tenuto a compilare una prescrizione per ogni indagine o gruppo di indagini per branca specialistica; per una prestazione complessa che prevede il coinvolgi mento di più branche specialistiche, la richiesta può essere unica ma deve essere completa (ad es. pap-test + esame istologico).

 Possono essere prescritte sulla medesima ricetta fino ad 8 prestazioni diagnostiche e terapeutiche erogabili dalla medesima struttura in momenti diversi e comunque entro 3 mesi dall’ effettuazione della prima prestazione.

 Per i soggetti affetti dalle forme morbose di cui al D.M. 329, esentati dalla partecipazione alla spesa per le prestazioni correlate a tali forme morbose, possono essere prescritte sulla medesima ricetta fino a un massimo di 8 prestazioni da eseguire presso la medesima struttura in momenti successivi, indicati dal medico prescrittore, entro un periodo massimo di 3 mesi dall’ effettuazione della prima prestazione.

Lo specialista che opera in Pronto Soccorso richiede direttamente le consulenze o gli accertamenti specialistici a carattere d’urgenza e al termine delle prestazione prescrive I farmaci ritenuti necessari al motivo dell’accesso-utilizzando il ricettario del SSN.

Le indagini preliminari al ricovero programmato in struttura pubbliche o private accreditate e direttamente riconducibili al DRG previsto, non sono oggetto di prescrizioni su ricettario del SSN; le procedure e le indagini diagnostiche necessarie per valutare l’idoneità del paziente all’intervento chirurgico programmato, sono riconducibili all’episodio di ricovero in cui avviene l’intervento e pertanto non sono oggetto di prescrizione su ricettario del SSN.

Le procedure post-operatorie strettamente correlate alla conclusione dell’ iter chirurgico (medicazioni, rimozione punti, ect) ed effettuate di norma entro 10 giorni dalla dimissione sono riconducibili al DRG e pertanto non richiedano prescrizione sul ricettario del SSN.

Le prestazioni successive al ricovero da eseguire entro 30 giorni dalla dimissione, devono essere richieste su ricettario del SSN direttamente dallo specialista della struttura pubblica presso cui il paziente è stato ricoverato, e sono soggette al pagamento del ticket, se dovuto, da parte del paziente in quanto non fanno parte del ricovero.

Al fine di favorire la presa in carico del proprio assistito da parte del medico di medicina generale anche nella fase diagnostica, curativa e riabilitativa erogata in regime di degenza, la struttura di ricovero favorisce l’accesso del medico di medicina generale ai presidi di degenza.

            Disposizione finale.

 Le situazioni di difficoltà o i dubbi interpretativi nella applicazione della normativa indicata o le situazioni di contenzioso, verranno affrontate in una apposita commissione che vede la partecipazione del Direttore del Distretto Sanitario (o un suo delegato), rappresentante UCAD  dei medici di medicina generala/PLS, dirigente amministrativo della A.S.P. e le Direzioni sanitarie ospedaliere sentito il prescrittore interessato.